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Última actualización: 19/8/2019
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Ref. ID 99097
 
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Brotman DJ, Streiff MB. Overuse of bridging anticoagulation for patients with venous thromboembolism. First, do no harm
JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med)
julio 2015
Volumen 175 página(s) 1169-70

Los pacientes tratados con anticoagulantes por una enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tienen diferentes riesgos de recurrencia al suspender el tratamiento. El tiempo desde el acontecimiento trombótico más reciente es quizás el determinante más importante de recurrencia a corto plazo de la ETV, porque los pacientes que suspenden el tratamiento anticoagulante antes de la estabilización de un trombo activo tienen un riesgo muy alto de propagación y embolización. Si el tratamiento anticoagulante se suspende durante las primeras 4 semanas de tratamiento, el riesgo de recurrencia de la ETV es de 0,3% a 1,3% por día, y baja a 0,03% a 0,2% por día durante las 4 a 12 semanas siguientes. Después de 3 meses, muchos pacientes pueden suspender el tratamiento anticoagulante de manera segura, sobre todo si el acontecimiento trombótico se produjo por un precipitante reversible.

La guía de la ACCP estratifica a los pacientes tratados con anticoagulantes que han presentado una ETV durante los 3 meses previos como de alto riesgo de recurrencia si se suspende el tratamiento anticoagulante, de riesgo intermedio si el episodio se produjo durante los 3 a 12 meses previos, y de bajo riesgo si el episodio se produjo más de 12 meses antes. Además, considera las trombofilias de alto riesgo trombótico las mutaciones protrombóticas homozigotas, el déficit de proteína C, S o de antitrombina, los anticuerpos antifosfolípidos, y las trombofilias múltiples.

En los últimos años, se ha resaltado el riesgo de hemorragia con el uso de terapia anticoagulante a dosis terapéuticas tras intervenciones quirúrgicas, sobre todo cuando el tratamiento se inicia durante los primeros 2 a 3 días después de la cirugía. Para los pacientes con una ETV previa, el período postoperatorio es especialmente de alto riesgo de recurrencia dado que la cirugía por sí misma es un precipitante potente de ETV. En este contexto, el estudio de Clark i cols. (ref. 99096) aporta nuevos datos. A partir de una gran base de datos administrativa, se identificaron 1.812 intervenciones en 1.178 pacientes tratados con warfarina por una ETV que suspendieron su uso durante el período perioperatorio. Se registró la terapia puente y se evaluaron los acontecimientos hemorrágicos y trombóticos que se producían durante los 30 días de la intervención. Se determinó el riesgo del paciente según la guía de la ACCP. Sin embargo, dado que la terapia puente no estaba estandarizada, aproximadamente un tercio de los pacientes de riesgo bajo o intermedio recibieron terapia puente, y menos de dos tercios de los pacientes de alto riesgo recibieron terapia puente.

Como en estudios previos, un 2,7% de los pacientes que recibieron terapia puente presentó hemorragia clínicamente relevante, frente a sólo 0,2% de los que no recibieron terapia puente. Además, sólo 3 pacientes (0,2%) sin terapia puente presentaron ETV recurrente. Ninguno de los 21 pacientes de alto riesgo y uno de los 215 de riesgo intermedio sin terapia puente presentó ETV. En otros términos, aunque sólo un tercio de los pacientes recibió terapia puente, se produjeron 14 episodios adicionales de hemorragia clínicamente relevante, mientras que en los dos tercios restantes de la cohorte que no recibió terapia puente sólo hubo 3 acontecimientos trombóticos. Por tanto, plantea dudas de que la estratificación actual de riesgo de la ACCP identifique de manera adecuada a los pacientes con un riesgo suficientemente elevado de trombosis que justifique la terapia puente. Aunque este estudio no tenía poder para evaluar mortalidad (no hubo muertes en toda la cohorte), otros estudios han mostrado que un 10% de los pacientes con ETV que presentan hemorragia grave mueren, comparable a la tasa de mortalidad por ETV recurrente. En contraste con los pacientes que han presentado cardioembolismo, los supervivientes de un TEP o una TVP recurrente raramente presentan secuelas permanentes graves.

Algunas limitaciones del estudio incluyen la falta de discriminación entre la dosis terapéutica y la profiláctica de la terapia puente y la ausencia de información del tiempo de retirada y de reinicio de la anticoagulación. No obstante, se puede considerar que la mayoría de pacientes tratados con anticoagulantes por una ETV no deberían recibir terapia puente a dosis terapéuticas, y que la guía de la estratificación del riesgo de la ACCP debería ser revisada. Indudablemente, algunos pacientes con riesgo elevado de ETV recurrente requerirán terapia puente, como los que han presentado una ETV el mes anterior y los que tienen un patrón previo de recurrencia de ETV durante la retirada a corto plazo del anticoagulante. Sin embargo, para la mayoría de pacientes tratados con antitrombóticos por una ETV, es probablemente más seguro retirar el anticoagulante antes de la intervención y después, si se indica según el tipo de cirugía, utilizar dosis profilácticas de anticoagulantes.


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