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Última actualización: 9/11/2018
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Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ. Principles of conservative prescribing
Archives of Internal Medicine (Arch Intern Med)
12 de septiembre 2011
Volumen 171 nº 16 página(s) 1433-40

Se propone una serie de principios, basados en los resultados de estudios recientes en los que se han demostrado problemas con fármacos de prescripción frecuente, para una prescripción más prudente de medicamentos.

“Otros han usado términos como sano escepticismo, prescripción más juiciosa, razonada, cuidadosa o atenta. Creemos que el término «prescripción conservadora» implica una visión que va más allá del tan repetido «primero no dañar»”.

1) Se debe pensar más allá de los fármacos:

a) Considerar el tratamiento no farmacológico (ejercicio, fisioterapia, modificación de la dieta, dejar de fumar, ortopedia o cirugía, por ejemplo en el tratamiento inicial de situaciones tan frecuentes como hipertensión arterial, diabetes, insomnio, dorsalgia o lumbalgia, artritis y dolor de cabeza).

b) Pensar en las posibles causas y tratarlas (por ej., la hipercolesterolemia puede ser debida a hipertiroidismo, la impotencia a conflictos matrimoniales, problema de la hipófisis, diabetes o fármacos, la artralgia a osteomalacia o a un problema laboral, en ocasiones a su vez por enfermedad celíaca).

c) Considerar la prevención (por ej., aunque la metformina puede retrasar la diabetes de tipo 2, son más eficaces para ello las modificaciones de hábitos).

d) Siempre que sea posible, aplicar la prueba del paso del tiempo, sobre todo frente a problemas autolimitados, por ej., en caso de rinosinusitis, otitis media con derrame, cáncer de próstata, recaída de cáncer de ovario, dorsalgia o varios tipos de cáncer hematológico.

2) Se debe practicar una prescripción más estratégica:

a) Usar un número limitado y bien conocido de medicamentos (“varios estudios han demostrado que tener un formulario personal más restringido se asocia a prescripción de mayor calidad; prescribir fármacos con los que el médico no está familiarizado aumenta el riesgo de errores”).

b) Diferir el inicio de los tratamientos no urgentes.

c) Evitar las modificaciones injustificadas de medicamento.

d) Evitar una excesiva individualización del tratamiento, que a menudo “propone” la experimentación acientífica en indicaciones no autorizadas (excepto cuando está guiada por la precaución, como los ajustes de dosis, contraindicación en caso de embarazo, edad avanzada o comorbididad sistémica –por ej., hepatopatía, nefropatía–).

e) Aplicar escepticismo a las indicaciones en las que la eficacia no está demostrada.

f) Iniciar como máximo un nuevo fármaco en cada visita.

3) Se debe mantener una vigilancia especial de los posibles efectos adversos:

a) Considerar por ej., si una “fibromialgia” podría ser una mialgia inducida por estatinas, o un dolor generalizado ser causado por bifosfonatos, o un empeoramiento de insuficiencia cardíaca causado por un AINE, etc. Ante la aparición de cualquier nuevo problema en un paciente que tome un medicamento se debe considerar siempre la posibilidad de que se trate de un efecto adverso.

b) Es preciso considerar si no se estará promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia (el uso crónico de analgésicos y otros fármacos que a menudo forman parte de combinaciones a dosis fijas de analgésicos, como butalbital, favorece las cefaleas; los inhibidores de la bomba de protones pueden inducir hiperacidez de rebote cuando son administrados a personas sanas; hay que considerar si la recaída de síntomas cuando se detiene un tratamiento con un antidepresivo ISRS, clonidina o bloqueadores adrenérgicos alfa podría ser en realidad sintomatología de abstinencia.

c) Educar al paciente para anticipar efectos adversos.

4) Se debe aplicar prudencia y escepticismo con los nuevos fármacos:

a) Evitar los visitadores médicos, expertos con conflictos de intereses y otras fuentes de la industria farmacéutica y buscar y aprender a usar fuentes independientes de información sobre medicamentos.

b) Considerar sobre todo si el nuevo fármaco es mejor que otros ya disponibles (u otros tratamientos no farmacológicos).

c) No inferir eficacia de la aprobación de una indicación (por la agencia reguladora) para un fármaco determinado (“la prescripción basada en la suposición de que tu paciente o situación es el mismo o la misma que en los ensayos publicados y producirá un efecto beneficioso igualmente en este paciente no es prescripción basada en pruebas; este paciente y este contexto pueden ser sustancialmente diferentes de los de los ensayos clínicos).

d) Esperar hasta que se haya acumulado suficiente experiencia,

e) Tener una actitud escéptica en relación con las variables subrogadas.

f) Evitar la ampliación de indicaciones.

g) Evitar la seducción por una elegante farmacología molecular (se cita el caso de torcetrapib y colesterol HDL, pero se podría citar también el de los AINE selectivos sobre la COX-2).

h) Prestar atención a la publicación selectiva de resultados de ensayos clínicos.

5) Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes:

a) No acceder automáticamente a las peticiones de medicamentos.

b) Considerar la posibilidad de no adhesión al tratamiento cuando un problema es “refractario”.

c) Considerar la posibilidad de incrementar la no adhesión al tratamiento antes de añadir nuevos medicamentos.

d) Evitar el reinicio de tratamientos que no dieron los resultados esperados en ocasiones anteriores.

e) Detener el tratamiento con medicamentos que han dejado de ser necesarios o cuya eficacia ha desaparecido.

f) Respetar las reservas de los pacientes en relación con los medicamentos.

6) Se debe considerar el impacto del tratamiento farmacológico a largo plazo y en un sentido más amplio (hay que considerar los resultados a largo plazo y tener en cuenta que algunos sistemas mejorados pueden invalidar el efecto beneficioso marginal de un nuevo fármaco).

“Un ingrediente esencial de un tratamiento farmacológico efectivo es un paciente informado que sabe por qué, cuándo y cómo tomar un medicamento y es conocedor de sus posibles efectos adversos.”