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Última actualización: 21/10/2020
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Harries AD, Chimzizi R, Zachariah R. Safety, effectiveness, and outcomes of concomitant use of highly active antiretroviral therapy with drugs for tuberculosis in resource-poor settings
The Lancet (Lancet)
18 de marzo 2006
Volumen 367 nº 9514 página(s) 944-5

En la mayoría de los países pobres el tratamientod e la tuberculosis comprende una fase inicial con cuatro fármacos durante dos meses (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol), más una segunda fase de continuación con dos fármacos (bien 4 meses de rifampicina más isoniacida, o bien 6 meses de isoniacida y etambutol). La coinfección por VIH afecta de manera adversa el resultado de este tratamiento, de modo que las tasas de mortalidad y de recurrencia de la tuberculosis son más altas, a pesar de que el tratamiento se complete de manera satisfactoria en primera instancia.

En los países desarrollados, en caso de coinfección tuberculosa y por VIH, si el sida es avanzado se inician inmediatamente ambos tratamientos. Pero si el recuento de CD$ es de más de 100 por µl, se retrasa el inicio del tratamiento antituberculoso durante dos meses. Así se reduce la mortalidad, pero el inicio precoz del TARGA es complicado por la aparición de varios efectos adversos y por la necesidad de modificar o interrumpir la toma de la medicación antirretroviral. En los países pobres, la cuestión de cuándo iniciar el TARGA y la magnitud del efecto beneficioso adicional que se puede conseguir son preguntas sin respuestas. Los resultados de un pequeño estudio realizado en Brasil indican un pronóstico mejor y menor incidencia de efectos adversos en pacientes que inician el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA, HAART) cuatro semanas después de iniciar el tratamientod e la tuberculosis, que en pacientes que inician el TARGA al mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso. En Sudáfrica, el TARGA reduce enormemente el riesgo de tuberculosis en pacientes con infección por VIH. Por lo tanto en principio el TARGA debería reducir el riesgo de recurrencia de la tuberculosis, pero las pruebas de ello son escasas.

En muchos países africanos la extensión del TARGA se basa en una primeraa pauta de tratamiento con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa y un inhibidor no nucleósido. La opción preferida es una combinación de estavudina + lamivudina + nevirapina (dos comprimdiso al día). Otras opciones son sustituir la estavudina por zidovudina, y la nevirapina por efavirenz. El uso de estos fármacos de manera concomitante con antituberculosos puede asociarse a una mayor incidencia de efectos adversos, interacciones entre fármacos y síndrome de reconstitución inmunitaria (manifestado como empeoramiento de los signos y síntomas o la aparición de nuevas lesiones tuberculosas; es más frecuente cuando se inicia el TARGA de forma precoz durante el tratamiento antituberculoso, por ej., en los primeros dos meses, y cuando el apciente presenta un recuento de CD$ inferior a 100/µl; los signos y síntomas más frecuentes son fuebre, linfadenopatía y empeoramiento de los signos y síntomas respiratorios; generalmente se trata con antiinflamatorios e incluso corticoides en los casos más graves).

Los principales efectos adversos del tratamiento combinado son:

- neuropatía periférica, atribuible a estavudina y a isoniacida,

- hepatitis, atribuible a nevirapina y a rifampicina, isnoniacida y pirazinamida,

- diarrea y dolor abdominal, atribuible a todos los fármacos de ambos grupos,

- erupción cutánea, qtribuible a nevirapina y a rifampicina, isoniacida y pirazinamida, y

- disfunción de sistema nervioso central, atribuible a efavirenz y a isoniacida.

En cuanto a las interacciones, las principales son causadas por el efecto inductor enzimático de la rifampicina, lo que da lugar a una reducción de un 30% en las concentraciones plasmáticas de nevirapina, y de un 20% a 25% de las de efavirenz. Preocupa que la reducciónd e las concentraciones plasmáticas de nevirapina induzca resistencias. Si se aumenta la dosis de nevirapina con el objeto de compensar el efecto inductor enzimático, aumenta el riesgo de efectos tóxicos, y el riesgo de hepatotoxicidad ya se encuentra elevado en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) bajo o con un recuento de CD4 elevado. Por lo tanto, se procura evitar el uso concomitante de nevirapina y rifampicina.

Se describen las principales opciones aplicadas para evitar algunos de estos problemas. Una consiste en iniciar el TARGA después de la primera fase de tratamiento de la tuberculosis (para evitar el uso concomitante de rifampicina y nevirapina); el problema de esta estrategia es que muchas muertes causadas por VIH en pacientes con tuberculosis ocurren en los primeros dos meses de tratamiento de la tuberculosis, con lo que se reducen los efectos beneficiosos potenciales del TARGA. La segunda, si se desea iniciar inmediatamente el TARGA, consiste en sustituir la nevirapina por efavirenz, pero con el problema de que este último es teratogénico. Además, no hay combinaciones a dosis fijas de efavirenz con estavudina y lamivudina, y el tratamiento con efavirenz es más caro. Se ha discutido si la dosis de este último debe ser de 600 o de 800 mg al día; un estudio realizado en Tailandia (en pacientes con un peso mediod e 50 kg) ha demostrado que se consiguen igualmente concentraciones plasmáticas eficaces con 600 mg al día.

Otras opciones, como utilizar rifabutina en lugar de rifampicina (la rifabutina tendría menor efecto inductor enzimático) o usar un tratamiento triple con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa /(zidovudina, lamivudina y abacavir) no son factibles debido a su coste elevado.


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