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Última actualización: 17/6/2019
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Ref. ID 72414
 
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Summerskill W. Evidence-based practice and the individual
The Lancet (Lancet)
2005
Volumen 365 página(s) 13-4

Se comenta el excelente artículo de Rothwell-72432, sobre validez externa de los ensayos clínicos y generalización de sus resultados a la práctica clínica habitual. El artículo forma parte de una serie de cinco sobre esta cuestión. En los próximos artículos se pondrán de manifiesto las preocupaciones de los prescriptores sobre subgrupos, metanálisis y riesgo.

¿Cómo formularse las preguntas sobre generalización de los resultados de ensayos clínicos? Una posible pregunta puede ser: ¿Este paciente podría haber sido aleatorizado en aquel ensayo clínico? Si la respuesta es positiva, los resultados del ensayo serían aplicables a este paciente en particular. David Sackett propone formular la pregunta del modo siguiente: ¿Este paciente es tan diferente de los de los ensayos como para que los resultados de este último no me puedan ayudar a hacer una decisión terapéutica? Siempre es fácil encontrar diferencias entre un paciente en particular y los participantes en ensayos clínicos. Esta es una de las razones que explican que cuanto más un médico de familia conoce a sus pacientes, menos tendencia tiene a aplicar resultados externos para guiar su tratamiento.

¿Cómo se puede guiar al prescriptor en sus dudas y ayudarle a aplicar su experiencia personal, las preferencias del paciente, los recursos disponibles y los resultados válidos de la investigación para hacer las mejores recomendaciones terapéuticas? Para responder, pueden ser útiles cuatro estrategias.

La primera, se debe asegurar que los estudiantes de medicina estén igualmente preparados para interpretar un ECG que para interpretar un metanálisis. Una recomendación oficial británica, similar a las de muchas facultades de Medicina en el mundo, afirma que "al finalizar la carrera los graduados deben ser capaces de identificar, evaluar, aplicar e integrar los nuevos conocimientos, y deben tener capacidad para adaptarse a circunstancias cambiantes a lo largo de su vida profesional". Esta es una responsabilidad de las escuelas y facultades de medicina y de su personal docente.

La segunda: Jackson, coautor del último de los artículos de la serie, sobre riesgo como determinante de la aplicación de una intervención, ha elaborado un instrumento para determinar hasta qué punto se pueden generalizar los resultados. En su Graphic Appraisal Tool for Epidemiology (GATE, como puente en inglés), el clínico comienza a considerar los resultados de la investigación mediante la comparación de la muestra que participó efectivamente en el ensayo, con el número de participantes potencialmente elegibles (que cumplían los criterios de inclusión) y la población total de pacientes. [Se presenta una figura sobre ello.]

La tercera, es cierto que investigadores y editores de publicaciones deben considerar variables clínicas significativas que interesen a los pacientes, sus cuidadores y las organizaciones de atención a la salud. Las variables subrogadas improcedentes y las variables compuestas equívocas pueden crear buen material de promoción comercial, pero pueden oscurecer los resultados e impedir que los cuidados se orienten realmente al paciente.

Finalmente, no hay que olvidar el papel central de los pacientes para decidir sus propios cuidados. La responsabilidad de los trabajadores de salud es comunicar información objetiva de manera que quien la reciba pueda tomar una decisión informada. Dotar a los usuarios de la capacidad de tomar decisiones informadas, así como la capacidad para interpretar los datos y los riesgos, requieren habilidades profesionales. El Ministerio británico de educación señala la necesidad de incorporar el diseñó de la investigación y la interpretación de sus resultados como parte de los planes de estudios en las escuelas secundarias.

Los futuros avances en genética molecular probablemente abrirán paso a un mayor número de análisis de subgrupos. No obstante, hay que tener en cuenta que cuanto más específicos para cada paciente sean los datos disponibles, más heterogéneos estos pacientes van a parecer. Tanto ahora como en el futuro, el clínico debe aceptar y saber explicar que la incertidumbre es una característica inherente a la individualidad de cada ser humano.
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