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Última actualización: 17/6/2019
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Ref. ID 62966
 
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Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial
The Lancet (Lancet)
2002
Volumen 360 página(s) 7-22

Artículo de 16 páginas que describe un gran ensayo clínico de orientación pragmática, referente a una intervención cara, pero no protegida ya por patente.

ANTECEDENTES: En las poblaciones "occidentales", las concentraciones más bajas de colesterol LDL se asocian a un menor riesgo cardiovascular. Por lo tanto, en estas poblaciones la disminución del colesterol LDL podría reducir el desarrollo de enfermedad cardiovascular, en gran parte independientemente de las concentraciones iniciales de colesterol.

MÉTODOS: 20.536 adultos británicos de 40 a 80 años con cardiopatía isquémica (CI), otra patología oclusiva arterial o diabetes, fueron aleatorizados a recibir 40 mg de simvastatina al día (cumplimiento medio de 85%), o placebo (uso medio de estatinas no previsto en el estudio de 17%). Los análisis presentados corresponden a primer acontecimiento de diversos tipos, y se comparan todos los pacientes aleatorizados a simvastatina con todos los aleatorizados a placebo. Estas comparaciones "por intención de tratar" evalúan alrededor de dos tercios de los efectos (85% menos 17%) resultantes de tomar una estatina durante el período previsto de tratamiento (5 años), que dio lugar a una diferencia media de la concentración de colesterol LDL de 1,0 mmol/litro (alrededor de dos tercios del efecto del uso real de 40 mg de simvastatina al día). Las variables principales fueron mortalidad (para los análisis globales) y acontecimientos vasculares mortales y no mortales, más evaluaciones secundarias de incidencia de cáncer y otra morbididad.

RESULTADOS: La mortalidad global se redujo de manera significativa: 1.507 muertes (14,7%) entre los 10.269 aleatorizados a placebo, por 1.328 (12,9%) entre los aleatorizados a simvastatina (p=0,0003), debido a una reducción proporcional sustancial y significativa (de 18%, DE=5) de la mortalidad coronaria, que fue, respectivamente, de 707 (6,9%) y 587 (5,7%) (p=0,0005), y a una reducción marginalmente significativa de otras causas de muerte vascular, que fueron 230 (2,2%) y 194 (1,9%) (p=0,07) respectivamente, y a una reducción no significativa de la mortalidad no cardiovascular, que fue de 570 (5,6%) y 547 (5,3%) (p=0,4). Se registraron reducciones muy significativas de alrededor de una cuarta parte en la tasa de primeros acontecimientos de IAM no mortal o muerte por CI, de 1.212 (11,8%) a 898 (8,7%) (p<0,0001), de ictus mortal o no mortal (de 585 (5,7%) a 444 (4,3%), p<0,0001), y de revascularizaciones coronarias o no coronarias (de 1.205 (11,7%) a 939 (9,1%), p<0,0001). Para la primera aparición de cualquiera de estos acontecimientos vasculares mayores se observó una reducción de 24% (DE=3; IC95%, 19-28) en la tasa de acontecimientos, de 2.585 (25,2%) a 2.033 (19,8%) individuos afectados (p<0,0001). Durante el primer año estas reducciones no fueron significativas, pero a partir de entonces fueron altamente significativas en cada año. La reducción proporcional de la tasa de acontecimientos fue similar (y significativa) en cada subcategoría de participantes (sin CI pero con ictus o arteriopatía periférica o diabetes; hombres o mujeres; más o menos de 70 años y, más notable, con colesterol LDL inicial de menos de 3,0 mmol/litro, o con colesterol total de menos de 5,0 mmol/litro (193 mg/100 ml). El efecto beneficioso de la simvastatina fue adicional al de otros tratamientos cardioprotectores. Con esta pauta el exceso anual de riesgo de miopatía fue de alrededor de 0,01%. No se observaron efectos adversos significativos sobre la incidencia de cáncer ni sobre el ingreso hospitalario por otras causas no vasculares.

INTERPRETACIÓN: Añadir simvastatina a los tratamientos que ya toma el paciente produce un efecto beneficioso adicional sustancial a una amplia variedad de pacientes de riesgo elevado, que es independiente de la concentración inicial de colesterol, y con un buen perfil de seguridad. La aleatorización a 40 mg al día de simvastatina redujo las tasas de IAM, ictus y revascularización en alrededor de una cuarta parte. Tras considerar y corregir por la no observancia, el uso real de este tratamiento reduciría probablemente estas tasas en una tercera parte. Por lo tanto, entre los muchos tipos de pacientes de riesgo elevado estudiados, 5 años de tratamiento con simvastatina evitarían que alrededor de 70 a 100 individuos por cada 1.000 sufrieran por lo menos uno de estos acontecimientos vasculares mayores (y un tratamiento más prolongado debería producir un efecto beneficioso todavía mayor). La cuantía del efecto beneficioso observado al cabo de 5 años depende sobre todo del riesgo global de cada paciente, más que solamente de su concentración de colesterol. Dado que algunos estudios observacionales habían sugerido que la disminución del colesterol podría frenar la disminución de la función cognitiva, este efecto fue evaluado mediante un cuestionario validado, aplicado por teléfono o en las visitas de seguimiento; no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en el porcentaje de los pacientes con afectación cognitiva según estos criterios. Estudios observacionales también habían sugerido que el colesterol bajo se asociaba a un incremento de la mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); tampoco se observaron diferencias en esta variable. Tampoco se observaron diferencias en las tasas de fracturas, para cuya prevención estudios observacionales también habían sugerido que las estatinas serían eficaces. En relación con el efecto aditivo de la simvastatina con el de otros tratamientos, en la figura 8 se presentan datos que sugieren, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, que el efecto de la simvastatina fue incluso algo mayor entre los que tomaban ácido acetilsalicílico y/o bloqueadores ß-adrenérgicos, comparados con los que no lo tomaban; con los IECA se observa una relación contraria: el efecto beneficioso de la simvastatina pareció ser mayor entre los que no tomaban IECA
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