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Última actualización: 20/9/2020
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Ref. ID 53693
 
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Gruchalla RS. Clinical assessment of drug-induced disease
The Lancet (Lancet)
2000
Volumen 356 página(s) 1505-11

Pocas reacciones adversas son verdaderamente alérgicas, pero a menudo los pacientes relatan antecedentes de "alergia", lo que dificulta la toma de decisiones en la prescripción. En relación con la CLASIFICACIÓN de los efectos indeseados, la confusión se agrava porque farmacólogos, toxicólogos e inmunólogos usan a menudo terminologías diferentes. En este artículo se parte de la clasificación de Rawlins y Thompson en tipos A y B; alrededor de un 80% son de tipo A. Los efectos adversos DE TIPO B no dependen de la dosis, y excepto uno de sus subtipos, generalmente no guardan relación con las acciones farmacológicas del fármaco causante. A menudo no son descubiertas hasta después de la comercialziación. Se subdividen en tres tipos: (1) INTOLERANCIA, que es un efecto indeseado producido por dosis terapéuticas o subterapéuticas; (2) REACCIONES DE IDIOSINCRASIA, que son reacciones no características que no se explican por las acciones farmacológicas conocidas del medicamento, y (3) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD O ALÉRGICAS, es decir reacciones aberrantes en las que participan uno o más mecanismos inmunitarios. En esta revisión se define una REACCIÓN DE IDIOSINCRASIA como una respuesta no característica y no inmunitaria a un fármaco, que no está relacionada con sus acciones farmacológicas. Las REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD se subclasifican en las mediadas por anticuerpos dirigidos específicamente contra el fármaco y las mediadas por linfocitos T dirigidos específicamente contra el fármaco. Gell y Coombs las dividen en cuatro grupos: hipersensibilidad inmediata, citotóxicas, por inmunocomplejos e hipersensibilidad retardada, pero muchos cuadros no corresponden a alguna de estas categorías, a pesar de que muestran características consistentes con un mecanismo inmunitario. METABOLITOS TÓXICOS: El artículo contiene una figura muy buena (fig 1), titulada "Papel de los enzimas metabolizadores de fármacos en la bioactivación e inactivación de fármacos", en la que se definen claramente las tres posibles acciones tóxicas de un metabolito reactivo: (a) CITOTOXICIDAD, que da lugar a necrosis; (b) GENOTIXICIDAD, que da lugar a carcinogénesis y teratogenia, y (c) FIJACIÓN COVALENTE Y FORMACIÓN DE UN INMUNÓGENO, que da lugar a reacciones de hipersensibilidad. Las sulfamidas, por ejemplo, pueden ser metabolizadas a reactivos intermedios que dan lugar a citotoxicidad directa y respuestas inmunes, a través de su unión por enlace covalente con macromoléculas orgánicas. ANAMNESIS: Se resume en una figura: hay que advertir al paciente que se le van a hacer muchas preguntas, reunir todas las historias clínicas, etc. A menudo, las reacciones de hipersensibilidad no ocurren en ocasión de la primera tanda de tratamiento; cuando el paciente presenta un cuadro clínico compatible con reacción anafiláctica en ocasión de la primera administración de un medicamento, hay que considerar dos posibilidades: (a) el paciente había estado expuesto al fármaco o a un producto similar con el que tiene reactividad cruzada y frente al cual había formado IgE; (b) el mecanismo no es alérgico (reacciones pseudoanafilácticas o anafilactoides, como las causadas por medios de contraste, bloqueadores neuromusculares, opioides, expansores del plasma coloidales y algunos antibióticos (por ej., vancomicina). DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO: La triptasa es una proteasa neutra almacenada en los gránulos de los mastocitos (células cebadas), y que adquiere dos formas, alfa y ß; el incremento de las concentraciones de triptasa alfa en sangre indica que existe un número aumentado de mastocitos, y se observa en la mastocitosis sistémica; la forma ß refleja la activación de los mastocitos, y sus concentraciones se encuentran elevadas en caso de reacciones anafilácticas o anafilactoides en las que intervienen estas células; el t½ de la triptasa en plasma es de unas 2 h, y la triptasa no es sometida a degradación inmediata; por estas razones, actualmente se prefieren las determinaciones de triptasa ß en plasma a las de histamina; se recomienda extraer muestra de suero 1-2 h después del episodio; sus concentraciones normales son <1 µg/litro; las >1 µg/l indican activación de los mastocitos y las >5 µg/l son típicas de la anafilaxia sistémica dependiente de los mastocitos; no obstante, las concentraciones de triptasa ß pueden resultar normales si ha habido una reacción anafiláctica, pero sin compromiso hemodinámico... "Aunque puede haber anticuerpos específicos para el fármaco en un paciente con hepatitis farmacológica, su presencia no significa necesariamente que sean responsables del cuadro; en algunos casos su presencia puede ser simplemente un epifenómeno... En caso de anafilaxia se pueden hacer pruebas cutáneas para determinar la presencia de anticuerpos IgE, cuya presencia indica riesgo de anafilaxia si se vuelve a exponer al paciente al producto causal; su práctica es especialmente útil para determinar la hipersensibilidad a polipéptidos como globulina antilinfocítica, toxoides, insulina y estreptoquinasa; es menos útil para fármacos de menor peso molecular, como antibióticos (excepto la penicilina), cuyos determinantes inmunogénicos no han sido identificados; un resultado positivo sugiere la presencia de IgE específico para el fármaco, pero uno negativo puede significar su ausencia o también la posibilidad de su presencia (porque las concentraciones sean demasiado bajas o bien porque no se haya usado el inmunógeno apropiado). POR ESTE MOTIVO NO SE LOS CONSIDERA FIABLES PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO... Hasta que no se disponga de más información sobre los determinantes inmunogénicos de los antibióticos, las pruebas in vitro de determinación de los IgE tienen un valor limitado o nulo. (Sigue en Comentarios)