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Última actualización: 13/8/2019
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Krishnan JA, Au DH. Time to converge. FDA Decisions and evidence syntheses for long-acting muscarinic antagonists and SMART in guidelines for the treatment of asthma
Journal of the American Medical Association (JAMA)
10 de abril 2018
Volumen 319 nº 14 página(s) 1441-3

La última GPC sobre tratamiento del asma fue publicada en 2007. Esta GPC proponía un tratamiento escalonado que comienza con un estimulante ß-adrenérgico según necesidad, seguido de la adición de un corticoide inhalado, y hasta seis pasos de incremento de la dosis del corticoide, y uso de otros fármacos, entre ellos los bloqueadores ß-adrenérgicos (BBA) de efecto prolongado.

En este contexto, dos revisiones sistemáticas, de Sobieraj et al (Sobieraj et al-102670, Sobieraj et al-102671) se plantearon tres preguntas sobre la eficacia de los broncodilatadores antimuscarínicos (atropínicos) en adolescentes y adultos con asma que no responde suficientemente al tratamiento inicial.

En el metanálisis de Soiberaj et al-102670 los antimuscarínicos redujeron en un 2% la tasa de exacerbaciones [de hecho, un 1,8%]. En otro metanálisis publicado anteriormente, no se registró que añadir un broncodilatador antimuscarínico al tratamiento tenga algún efecto beneficioso de sobre la tasa de exacerbaciones. Además, casi todos los EC fueron con tiotropio, no se examinaron los efectos indeseados ni los costes. Los antimuscarínicos pueden empeorar un glaucoma de ángulo estrecho, y causar retención urinaria, entre otros efectos indeseados.

A pesar de todo ello, el autor de este comentario insiste en que los metanálisis tienen problemas metodológicos, y cita los dos recientes EC que han mostrado un efecto ligeramente beneficioso del tiotropio añadido al tratamiento con corticoide inhalado en niños y adolescentes… “(que ha determinado que) la FDA haya aprobado esta indicación”.

[Autorizar una indicación no equivale a hacerla obligatoria].

La segunda revisión sistemática de Sioberaj et al-102672 examinó la eficacia relativa de varias intervenciones: una “dosis única de mantenimiento y alivio” (en inglés single maintenance and reliever therapy, SMART, un término de indudable aspecto comercial) que incluye el uso de formoterol + corticoide inhalado, comparado con un solo fármaco + corticoide inhalado, o combinación a dosis fijas (CDF) de corticoide y estimulante ß de efecto prolongado, en pauta fija de dos dosis al día.

Dado que el número de niños de 4 a 11 años fue bajo, los resultados son más inciertos para estos pacientes. Además, en casi todos los estudios el inhalador de la CDF fue de polvo seco, que no es la forma farmacéutica de mayor uso en muchos países.

Esta revisión sistemática se limitó a la eficacia, y no evaluó los efectos adversos (nasofaringitis, candidiasis oral y afectación del crecimiento.

En los ensayos clínicos que examinaron la estrategia SMART se registraron pocos casos de muerte, lo que impide evaluar el efecto de SMART sobre la mortalidad. Sin embargo, cuatro estudios post-autorización (en un total de unos 41.000 niños) exigidos por la FDA no identificaron un aumento de complicaciones graves ni de la mortalidad cuando se añadía un bloqueador ß de efecto prolongado a la misma dosis de corticoide inhalado.

El autor de este comentario termina afirmando que en la próxima revisión de las GPC de tratamiento del asma se debe considerar ofrecer el tratamiento con un antimuscarínico y/o con un bloqueador ß-adrenérgico de efecto prolongado como opción terapéutica en los escalones 3 a 6 de la escalada terapéutica.

[Una proposición temeraria, a la luz de los datos que no indican un efecto beneficioso claro ni tan solo en las poblaciones necesariamente seleccionadas que participaron en los ensayos clínicos. Habrá que prestar atención a los efectos indeseados de los anticolinérgicos antimuscarínicos.]
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